Un exercice national contre la grippe aviaire a eu lieu le 1^er mars. En pleine campagne présidentielle, alors qu’il est porte-parole du candidat Nicolas Sarkozy, Xavier Bertrand est allé sur le terrain mesurer l’état de préparation de la France et notamment des structures de proximité à l’éventualité d’une pandémie grippale, démontrant par là même que cet objectif transcende les échéances électorales. On peut dès lors regretter la couverture médiatique médiocre de cet événement.

Un exercice de simulation de préparation à la pandémie grippale a été organisé le jeudi 1er mars 2007 à Doullens dans le département de la Somme. L’objectif de cet exercice était d’évaluer les réactions des professionnels de santé face à la gestion des patients atteints par un nouveau virus grippal à transmission interhumaine. La relation et la coordination entre la médecine de ville, les pharmacies, l’hôpital local et le SAMU-Centre 15 ont pu ainsi être analysées. Un exercice dont l’objectif final était de mesurer le degré de préparation d’un pays comme la France face à un risque tant annoncé, celui d’une pandémie grippale, et ce au travers de l’organisation cible que constitue le système de soins.

La presse, pourtant invitée à couvrir l’événement par le Ministre de la Santé lui-même Xavier Bertrand [n’oublions pas que Xavier Bertrand est aussi porte-parole du candidat UMP à l’élection présidentielle, Nicolas Sarkozy], s’est largement contentée d’une couverture médiatique a minima, essentiellement des articles purement factuels sans analyse particulière. Pour preuve, ici « l’épidémie grippale comme si elle était là … » du quotidien Libération, même chose pour La Voix du Nord, ou encore l’Union Presse. Personnellement, je ne pense pas qu’il s’agit là d’une volonté consciente des journalistes avec l’idée de tenir un discours responsable envers les citoyens à ce sujet et éviter de retomber dans la surexposition médiatique. Non, la raison demeure liée aux limites des médias traditionnels lesquels, attirés comme des papillons par tout ce qui brille, ne traitent pas forcément l’information en fonction de sa pertinence, mais plus au regard de l’audience qu’elle est susceptible de capter. Et en cette période de campagne présidentielle 2007, les préoccupations journalistiques sont indéniablement ailleurs.

Essayons ici de faire une petite analyse critique de cet exercice

Le scénario de cet exercice était basé sur l’hypothèse que la France se trouve en phase 5b du plan gouvernemental de préparation à une pandémie de grippe aviaire. Ce niveau de risque correspond à une situation où le territoire national connaît déjà de larges foyers de cas humains groupés et non maîtrisés. Autant dire une situation où le catastrophisme serait ambiant et la panique pour le coup largement répercutée par nos médias favoris qui se feraient alors un devoir de nous tenir informés.

De la difficulté de repérer les premiers signes cliniques de la grippe aviaire

L’idée était de suivre le parcours de plusieurs personnes présentant des signes cliniques conduisant à les considérer comme patients à risque infectieux. Précisons d’emblée que les signes cliniques de la grippe aviaire sont des symptômes somme toute anodins et équivalents à une grippe classique. La problématique de l’identification de ces symptômes est donc largement sous-estimée dans le cadre de cet exercice théorique. En effet, dans l’impossibilité de pouvoir distinguer les signes cliniques d’une grippe aviaire de ceux d’une simple grippe classique, les professionnels de santé seront amenés, par une logique de précaution, à devoir orienter vers les mêmes circuits et confiner dans les mêmes zones à la fois des personnes « saines » mais considérées comme « suspectes » et d’autres au contraire réellement contagieuses avec une maladie émergente au risque de contaminer les premières. Cette problématique [celle du dépistage précoce de la souche de quel virus grippal la personne est infectée] constitue, à mon sens, le véritable enjeu de demain et dans le cadre de l’exercice de Doullens il est à remarquer cet aspect des choses a été parfaitement repéré par Xavier Bertrand, mais dans une démarche de contrainte vis-à-vis des professionnels du Centre 15 qui n’ont pas interrogé les patients sur la date d’apparition des premiers symptômes grippaux. Bien sûr que si cela est fait, on peut espérer que cela permettre une prise en charge précoce avec une efficacité plus grande des traitements antiviraux. Le vrai problème est que ces signes cliniques peuvent être anecdotiques, surtout au début de la contamination puisqu’il s’agit de fièvre. De là, deux hypothèses. Soit toute personne présentant une fièvre deviendra « suspecte », soit elle passera au travers des mailles du filet par sous déclaration [involontaire ou pire volontaire]de son état et présentera alors un risque non repéré de contamination pour les autres. Cette problématique touche en fait à la question de l’éducation du citoyen, démarche dont on constate les prémisses avec les premiers spots télévisuels montrant la nécessité de porter un masque chirurgical dans certaines situations. Lorsqu’on en parle autour de soi, cela fait bien rire au départ, on vous dit que c’est pour les pays asiatiques. Mais on voit bien que le Ministre de la santé lui-même s’en inquiète.

Les failles de la prise en charge par le système de soins

Le scénario consistait à valider la prise en charge de plusieurs personnes présentant donc des signes laissant présumer la contamination par le virus de la grippe aviaire dont on sait qu’il est circulant.

Ainsi de suivre le parcours d’un premier patient qui appelle le Centre 15 en raison d’une détresse respiratoire. Un deuxième patient, suite à un malaise sur la voie publique [eh oui, peut-être tomberons-nous comme des mouches …], est quant à lui pris en charge par les sapeurs pompiers lesquels appellent là aussi le Centre 15 en raison d’une fièvre et une tension basse. Deux autres patients se présentent au cabinet de leur médecin généraliste. L’un des patients est envoyé aux urgences du Centre Hospitalier de Doullens par le biais d’un fourgon du SMUR, tandis que l’autre reçoit une ordonnance de Tamiflu et de masques et par conséquent se dirige vers la pharmacie de ville. Dans ce parcours, plusieurs points d’amélioration ont pu être détectés que ce soit au sujet de la capacité des Centres 15, du rôle des médecins généralistes ou de l’épineuse question de la réorganisation des institutions hospitalières dont certaines seraient peut-être amenées à se spécialiser dans le traitement des patients grippés.

Les Centre 15 sont-ils capables de faire face à une explosion des appels d’urgence ?

L’un des premiers enseignements de cet exercice retenu par le Ministre de la santé et le Délégué Interministériel à la lutte contre la Grippe aviaire (DILGA) concerne la capacité des Centre 15 à faire face à la gestion des appels dans un contexte de panique difficilement contrôlable pouvant conduire à faire « sauter » les standards. Autre problème, mais non relevé à proprement parler lors de l’exercice : qu’en est-il du traitement des autres appels d’urgence, pour un risque cardiaque par exemple. Si l’embouteillage au Centre 15 en raison de la panique face à la grippe aviaire conduit à une incapacité de traiter les autres urgences, cela risque de faire « mauvais genre » !

Face à ce risque le Ministre de la Santé a indiqué qu’un financement spécifique serait dédié à cette question technique dans le cadre du Plan hôpital 2012, mais que d’ici là il ne fallait pas attendre pour faire le nécessaire. Rappelons qu’il existe un Centre 15 par département et que le redimmensionnement de son standard téléphonique nécessite un investissement parfois non négligeable, et s’il n’est pas soutenu par le Ministère de la santé, il ne pourra se faire qu’au détriment d’autres opérations peut-être tout aussi prioritaire, sinon plus.

L’accès rapide au traitement antiviral, une question de sécurité nationale ?

La deuxième faille dans la prise en charge des patients en cas de risque de pandémie est celle relative à l’accès rapide au traitement antiviral [au-delà même de la question de l’accès au vaccin qui en est en soi un problème spécifique avec notamment son délai de fabrication – une fois la souche du H5N1 responsable de la pandémie identifiée – et le nombre de vaccins ainsi que les modalités d’attribution à la population]. Xavier Bertrand a ainsi conclu qu’il serait logique que les médecins généralistes puissent dès leur cabinet donner le traitement antiviral pour réduire au maximum le délai entre l’apparition des signes cliniques et le début du traitement. On précisera que cette remarque s’inscrivait aussi en lien avec la polémique sur le développement de la résistance des souches du virus H5N1 à ces traitements antiviraux, notamment suite à l’annonce de décès de cas humains en Egypte pour lesquels ont été invoqué une résistance à la molécule oseltamivir alors qu’en fin de compte les personnes n’avaient reçu le traitement antiviral que 5 à 7 jours après le début des signes cliniques, a fait remarqué Xavier Bertrand [précisons encore que le Ministre de la santé s’est déplacé récemment en Egypte au sujet de la grippe aviaire]. Il n’est pas certain que la France puisse tenir systématiquement des délais plus courts !

Quand bien même les médecins généralistes – ou des dispensaires spécialisés – pourraient donner aux personnes des traitements sans avoir à passer par l’hôpital ou la pharmacie au risque d’engorger les circuits du premier et de contaminer des clients de la seconde, le vrai problème soulevé par le Ministre de la santé lui-même et resté sans réponse concerne la sécurisation des stocks d’antiviraux. Il est évident qu’en période pandémique, ces traitements vont attirés la convoitise, et que dans ce contexte, il sera impossible d’assurer la sécurité de tous les cabinets médicaux si ils sont amenés à stocker même a minima ces traitements. D’autre part si ces stocks sont dimensionnés de telle sorte à limiter la convoitise [cela sera-t-il efficace quand on voit des cas de cambriolage pour quelques euros ?], le problème se reportera sur la logistique de l’approvisionnement des cabinets. On imagine la difficulté à livrer quotidiennement tous les cabinets médicaux de France et de Navarre en période pandémie où l’on nous annonce entre 9 et 20 millions de personnes contaminées ! N’oublions pas que dans le plan gouvernemental, l’état de crise en période pandémique peut basculer d’un état de crise « sanitaire » géré par le Ministre de la santé à un état de crise « sécuritaire » géré cette fois directement par le Ministre de l’intérieur.

En conclusion, le Ministre de la santé a même évoqué la possibilité de spécialiser au niveau territorial les missions des établissements hospitaliers afin que certains ne prennent en charge que les patients suspects ou porteurs avérés de la grippe aviaire [des sortes de sanatoriums de l’ancien temps – pas sûr que cette idée lancée rapidement plaise beaucoup]. Face à ces multiples interrogations, le Ministre de la santé a enjoint tous les établissements de santé à réaliser un exercice du même type en précisant d’un CD-ROM didactique était en cours de réalisation sur la base de l’exercice réalisé au CHU de Grenoble. [dès que nous aurons des éléments nous vous en reparlerons]

En attendant :

Vous trouverez ci-joint un fac-similé d’un article paru dans le quotidien du médecin et relatant l’exercice de Doullens